Le rôle essentiel des comités médicos-cientifiques et autres comités d’intérêt

Multihealth nous propose le premier volet de son « petit manuel à l’usage des novices en investigation clinique« . Spécialisé dans le développement clinique des produits de santé, le groupe souligne ici l’importance de faire appel à des experts extérieurs pour mieux répondre aux attentes des autorités.

Le plan de développement clinique d’un dispositif médical est un document stratégique qui définit les étapes nécessaires pour évaluer la sécurité et la performance du dispositif dans un environnement clinique, en vue d’obtenir l’approbation réglementaire et d’assurer le suivi de commercialisation de ce dispositif.

La stratégie de développement clinique se pense très tôt dans le cycle de vie d’un dispositif médical (DM) et fait intervenir de multiples expertises pour répondre au mieux aux besoins des fabricants, des organismes notifiés et des instances en charge de l’évaluation du remboursement.
Très schématiquement, il existe deux types d’études : celles qui vont permettre de démontrer la performance et la sécurité d’utilisation du DM et donc d’obtenir le marquage CE, et les études de suivi post-marquage ou PMCF (post-market Clinical
Follow-up) qui consistent à recueillir et à évaluer des données cliniques d’utilisation du DM en vie réelle. Bien que les études PMCF ne soient pas interventionnelles, leur élaboration demande également un niveau important de réflexion en amont pour identifier les données majeures à collecter et anticiper au mieux leur exploitation.

Pour les fabricants de DM qui font leurs premiers pas en recherche clinique, il peut être stratégique de s’entourer dès le début d’un comité médico- scientifique constitué d’experts tels que médecins, scientifiques, statisticiens et opérationnels de la recherche clinique. Ces experts possèdent une connaissance approfondie des designs d’étude, des types de recherche, des plans d’investigations, des réglementations en vigueur et des meilleures pratiques.

Le comité d’experts intervient en amont de la réalisation, lors des phases de réflexion, pour apporter les éclairages nécessaires sur la pertinence scientifique et clinique de l’objectif et sur la faisabilité de l’investigation.

Définir l’objectif et les performances attendues

Quelle que soit l’investigation, la 1ère question à se poser concerne l’objectif de l’investigation clinique.
Un objectif se doit d’être spécifique et mesurable. Il est coutume de dire qu’une investigation clinique répond à une question et une seule. Une question détaillée qui précise le critère évalué, l’outil de mesure, le moment de la mesure et la population cible.

Il peut s’agir par exemple d’évaluer la performance d’un nouveau dispositif médical dans la réduction des symptômes selon une échelle donnée, chez les patients adultes atteints d’une pathologie donnée, après une période de traitement précisément définie.
Il peut aussi s’agir de comparer différentes méthodes diagnostiques ou d’investigations qui sont réalisées à but exploratoire pour évaluer différents parcours de prise en charge.

Le fabricant de DM doit s’assurer que l’objectif qu’il a déterminé est pertinent pour la pratique clinique et qu’il apporte une contribution significative au domaine de recherche. Il est en effet important de démontrer pourquoi l’investigation clinique en question est nécessaire et comment elle peut avoir un impact sur la prise en charge des patients. Une revue de la littérature est indispensable à cette étape pour avoir une bonne connaissance:

• des études déjà réalisées dans le domaine d’application
  ou l’aire thérapeutique d’intérêt,
• des méthodologies mises en oeuvre,
• des résultats obtenus et des limites mises en évidence par les auteurs.

A ce stade-là, le fabricant doit également être capable de se positionner sur les performances attendues pour définir les critères de succès. Qu’est-ce qui va permettre de conclure à une bonne performance ou d’affirmer que l’objectif est atteint ? Par exemple, il peut s’agir d’une réduction spécifique des symptômes de 10 %, d’une amélioration de 4 points du score de qualité de vie des patients ou d’une diminution de 25 % des complications post-chirurgicales. C’est sur la base de cette différence attendue à un moment précis de l’investigation que le nombre de patients requis pour répondre à l’objectif principal est évalué.

S’assurer de la faisabilité de l’investigation prévue

Lorsque l’objectif est correctement formulé avec le niveau de détail attendu, le design de l’investigation envisagée doit être confronté à la réalité du terrain.
Il s’agit ici d’évaluer la faisabilité. Plusieurs questions se posent alors :

• le nombre de patients envisagé est-il réaliste ?
• Quelles sont les ressources à mobiliser ?
• Quelles sont les contraintes pratiques ?
• Le budget total est-il en accord avec ce qui est provisionné ?…

Les expertises présentes au sein d’un comité médico-scientifique permettent au fabricant d’optimiser la conception de ses études et d’assurer la qualité de la méthodologie et la rigueur scientifique attendues de ses investigations cliniques. Être accompagné par ce type de comité facilite également la diffusion des résultats de recherche puisqu’à l’issue de l’investigation, les experts sont sollicités pour contribuer à la valorisation et à la communication des résultats, et à l’écriture des rapports de fin d’investigation.

Recourir aux recommandations
objectives d’un DSMB

Au cours de l’investigation clinique, un second comité peut s’avérer nécessaire, voire obligatoire : le DSMB (Data and Safety Monitoring Board), également connu sous le nom de comité de surveillance des données et de sécurité. Il s’agit d’un comité indépendant qui joue un rôle essentiel dans le suivi et l’évaluation des investigations cliniques. Ses responsabilités principales concernent la surveillance
des données, l’évaluation de la sécurité et l’analyse de l’efficacité.

Le DSMB est souvent sollicité dans le contexte de dispositifs médicaux implantables lors de premières études réalisées en vue d’évaluer leur performance.
Cela concerne par exemple des innovations de type pacemakers ou stents coronariens, ou de nouvelles générations de prothèses articulaires dans le domaine de l’orthopédie.
Les données collectées au cours de l’investigation clinique permettent en général d’évaluer le rapport bénéfices/risques. Le DSMB analyse très régulièrement les données pour détecter des tendances, des effets indésirables inattendus ou des signaux de sécurité correspondant à une information nouvelle, importante et potentiellement liée à un risque pour la santé ou la sécurité des patients ou utilisateurs d’un dispositif médical. Lorsque des preuves viennent révéler que l’évaluation bénéfices-risques initialement démontrée n’est plus favorable pour le patient à l’étude, l’investigation peut être remise en question.
Les DSMB sont également importants lorsqu’une analyse intermédiaire est planifiée pour statuer sur les modalités de poursuite de l’investigation clinique.
Dans le cadre d’investigations séquentielles, le DSMB peut aussi être amené à se positionner sur le rapport bénéfices-risques après l’inclusion et la période de suivi des 5 premiers patients. Les conclusions livrées conditionnent l’inclusion des patients suivants.
Sur la base de ses analyses et évaluations, le DSMB formule des recommandations à l’égard de l’investigation clinique. Ces recommandations peuvent inclure la poursuite de l’étude, la modification du protocole, la suspension temporaire ou définitive de l’étude, ou toute autre mesure jugée nécessaire pour protéger la sécurité des participants et garantir l’intégrité des données.
Au sein d’un DSMB, différentes expertises sont généralement nécessaires pour garantir une évaluation approfondie des données et de la sécurité.
C’est pourquoi ces comités peuvent inclure :

• des médecins cliniciens ayant une expérience clinique pertinente dans le domaine thérapeutique concerné par l’étude clinique,
• des spécialistes de la sécurité, experts en vigilance qui seront à même d’évaluer les données relatives aux effets indésirables et aux événements indésirables graves,
• ainsi que des statisticiens, pour conduire en toute objectivité l’analyse des données recueillies au cours de l’étude clinique.

La composition spécifique du DSMB dépend de la nature de l’étude clinique, du dispositif médical à l’étude, ainsi que des exigences réglementaires applicables.
Les membres d’un DSMB, bien que nommés par le Promoteur de l’étude, doivent être indépendants, c’est-à-dire ne faire l’objet d’aucun conflit d’intérêt ni être soumis à aucune influence de quelque nature que ce soit. Un document officiel, la charte du DSMB, décrit les missions confiées à ce comité indépendant, la fréquence de réunion de ses membres ou les jalons de l’investigation qui conditionnent l’analyse attendue de la part de ces experts.

Identifier en amont les compétences d’experts sur lesquelles s’appuyer

En conclusion, la stratégie de développement clinique d’un dispositif médical implique d’être accompagné par des expertises complémentaires médicales, scientifiques, réglementaires, statistiques, cliniques, …. tout au long du cycle de vie d’un dispositif. Avant ou après marquage CE, des compétences spécifiques sont requises pour répondre aux attentes des autorités. La supervision indépendante et impartiale du design d’étude et des données collectées permet de s’assurer de la pertinence et de la fiabilité des résultats et de garantir la sécurité des patients inclus.
Il est important d’avoir connaissance de ces besoins d’experts très en amont des investigations cliniques pour identifier les profils et compétences idoines, constituer les comités adéquats et ainsi conduire les investigations de manière optimale dans l’intérêt des patients.